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Artigo
Alguma discussão sobre eficiência no Sistema Único de Saúde – SUS
Por Alexandre Marinho
10/09/2016

1. Introdução

O Sistema Único de Saúde – SUS é o sistema público de saúde brasileiro. O SUS é muito grande e muito complexo e atende, aproximadamente, 70% da nossa população. Realiza aproximadamente 13 milhões de internações anuais e oferece pouco mais de 350 mil leitos. Fora do SUS, no setor privado, existem algo em torno de 136 mil leitos. O orçamento do Ministério da Saúde para o ano de 2016 é de R$ 102 bilhões. A esse montante devem ser acrescidos os recursos dos estados e dos municípios, o que acrescentaria mais uns R$ 110 ou R$120 bilhões.

O SUS reproduz as desigualdades regionais brasileiras e concentra a maior parte de seus recursos nas regiões Sul e Sudeste do país. Tem muitos problemas graves (grandes filas de espera para diversos procedimentos, congestionamento nas emergências de grandes hospitais, faltas de equipamentos, escassez geral de recursos etc), mas também exibe sucessos relevantes (grande cobertura vacinal; enorme dimensão do programa de transplantes; atendimento pelo Serviço de Atendimento Móvel de Urgência – Samu; combate à epidemia de HIV/AIDS etc). Enfim, muita coisa funciona muito bem e muita coisa não funciona bem. Há muito espaço para melhorias. Isso inclui a busca da melhor aplicação possível dos recursos disponíveis na obtenção dos resultados desejados (a busca da eficiência).

De acordo com a Organização Mundial da Saúde – OMS, entre as destinações que definem um sistema de saúde encontram-se: melhorar e proteger a saúde das pessoas; promover a equidade no financiamento da atenção à saúde; atender às esperanças da população no que se refere às condições de atendimento; e reduzir as desigualdades. O Departamento Econômico da OECD (OECD, 2010) afirma que: “There is no health care system that performs systematically better in delivering cost-effective health care. It may thus be less the type of system that matters but rather how it is managed. Both market-based and more centralized command-and-control systems show strengths and weaknesses”.

Ainda de acordo com OECD (2010), na presença de desempenhos eficientes, seria possível, em seus países membros, em média, um ganho de dois anos de esperança de vida ao nascer, e uma economia de gastos públicos da ordem de 2% do PIB. Por outro lado, sem melhoria da eficiência, um aumento de 10% nos gastos em saúde elevaria a esperança de vida ao nascer em apenas dois ou três meses.

A busca pela eficiência, ou seja, a procura da aplicação ótima dos recursos disponíveis, constitui objetivo fundamental de análise econômica. Análises de eficiência geram importantes resultados para a apreciação e avaliação da provisão de alguns serviços públicos essenciais à população. No Brasil, avaliações de eficiência no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS, justificam-se no imperativo constitucional, ditado pelo Artigo 37 da Constituição Federal Brasileira de 1988 que, em seu caput, torna a avaliação de eficiência obrigatória no setor público. Em adição, lembramos que, constitucionalmente, de acordo com o Artigo 196 da CF_1988: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

De acordo com o Banco Mundial, o principal objetivo do gasto público, em especial no que se refere ao investimento econômico e social, é promover o desenvolvimento humano e socioeconômico, com vistas ao aumento do bem-estar da população. Análises de eficiência, portanto, se fazem necessárias, e obrigatórias, já que podem estimar em que medida os recursos empregados em setores públicos, no Brasil e em outros países, se refletem na melhoria das condições de vida das populações e no aumento do bem-estar social.


2. O estado da arte

Um apanhado de trabalhos aplicados ao Brasil com aplicação extensiva de diferentes técnicas de avaliação de eficiência está no texto de Marinho, Cardoso e Almeida (2012), “Avaliação de eficiência em sistemas de saúde: Brasil, América Latina, Caribe e OCDE” (ver http://www.ipea.gov.br/portal/images/stories/PDFs/TDs/td_1784.pdf). A metodologia principal utilizada baseia-se em fronteiras de eficiência (FE). Essas metodologias vêm sendo amplamente utilizadas para analisar setores, notadamente o setor público, onde o sistema de preços não é conhecido, ou não é visível, e a tecnologia de produção não é definida, como é caso, no Brasil, do Sistema Único de Saúde, do sistema de educação básica etc.

Resumidamente, os modelos de fronteira de eficiência são modelos de programação matemática, ou de econometria, ou de ambas, que visam envolver o conjunto de observações e gerar uma fronteira de eficiência (conjunto de pontos de máximo desempenho - benchmarking ou best-practice) e identificar como as unidades produtivas transformam recursos (inputs) em resultados (outputs).  A própria Organização Mundial da Saúde (World Health Organization – WHO, 2000), em um de seus relatórios anuais, já utilizou um modelo de geração de fronteiras para avaliar a eficiência dos sistemas de saúde dos países. O Banco Mundial também publicou um livro com essa perspectiva (La Forgia, Couttolenc, 2009).

Com dados de quantidades, as FE calculam apenas eficiência técnica (que avalia o nível de produção) e eficiência de escala (avaliação do tamanho ou escala das atividades ou instituições). Esses métodos, com dados de quantidades e de preços, podem calcular também a eficiência alocativa (analisa se os insumos e produtos estão combinados em conformidade com os seus custos e preços relativos).

Tais metodologias são particularmente importantes na presença de sistemas que produzem múltiplos produtos e serviços a partir de múltiplos insumos. Por exemplo: um hospital é capaz de gerar consultas, exames, internações, fisioterapia, pesquisa, formação de profissionais de saúde etc a partir do uso de leitos, médicos, enfermeiros, pessoal de apoio, equipamentos diversos, medicamentos, recursos financeiros etc. Em casos assim, não seria suficiente a utilização de indicadores simples ou muito sintéticos, como a relação pacientes/leitos ou a relação médicos/enfermeiros. Embora esses  indicadores sintéticos sejam úteis para comparar diferentes instituições, de forma limitada, e para fornecer alguma noção sobre a tecnologia de produção utilizada, eles não são abrangentes o suficiente para investigar eventuais desvios entre os quantitativos ótimos e aqueles efetivamente produzidos ou consumidos de todos os inputs (recursos) e outputs (resultados) relacionados no processo produtivo. Em uma análise de fronteira aplicada em hospitais seria possível dizer em que percentual (ou quantidade) cada hospital deveria aumentar a sua produção de consultas, internações, exames etc, ou qual o percentual (ou quantidade) em excesso de utilização de leitos, recursos financeiros, pessoal etc.

São inúmeros os exemplos de trabalhos utilizando as metodologias de geração de fronteiras de eficiência no Brasil. Elas vêm sendo aplicadas no SUS (incluindo instituições privadas vinculadas ao SUS). No campo privado, as aplicações se dão principalmente no âmbito de planos de saúde. No âmbito do SUS a lista é bastante extensa e apresenta crescimento exponencial nos últimos anos. São observados textos para discussão de caráter acadêmicos (working papers); monografias de conclusão de cursos de graduação; dissertações de mestrado; teses de doutorado; artigos (papers) publicados em periódicos científicos (journals) nacionais e estrangeiros; trabalhos apresentados em congressos e seminários científicos no Brasil e no exterior. Inclusive já ocorreram (ou ocorrem) tentativas de adoção de tais métodos em agências reguladoras como ANS e Anvisa.

As áreas de conhecimento que se destacam são economia, administração, contabilidade, engenharia de produção, pesquisa operacional, estatística, saúde pública e saúde coletiva. São avaliados instituições, programas e ações. Isso acontece nos níveis municipal, estadual e federal, além de instituições públicas e privadas (filantrópicas e com fins lucrativos) contratadas pelo SUS.

Entre as instâncias e instituições de alta frequência de interesse destacam-se os municípios (nas suas ações gerais em saúde), os hospitais (gerais, universitários, especializados) e as ações na atenção básica (unidades básicas de saúde; estratégia de saúde da família etc). Em avaliações de municípios é usual adotar como inputs os  dispêndios financeiros em saúde (totais ou per capita), os quantitativos de leitos e as quantidades de profissionais de saúde (médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem etc). Ainda no caso dos municípios é comum a utilização, como outputs, dos indicadores de mortalidade geral ou infantil, a esperança de vida ao nascer, e a incidência (casos novos) ou a prevalência (casos existentes) de diversas morbidades, principalmente das doenças transmissíveis ou crônicas que sejam passíveis de redução no âmbito das secretarias municipais de saúde (atenção básica e hospitais).

No caso de hospitais, como dissemos, os inputs mais utilizados são: leitos, médicos, enfermeiros, pessoal de apoio, equipamentos diversos, medicamentos, recursos financeiros etc. Os outputs hospitalares mais frequentemente registrados são: consultas, exames, internações, formação de profissionais de saúde, taxas de mortalidade hospitalar (output indesejável) etc. Outros objetos de estudo são o saneamento, cuidados dentários, acesso a medicamentos, transplantes de órgãos e tecidos, escolas médicas e as organizações sociais - OS.

Comparações entre sistemas de saúde de diversos países (incluindo o Brasil) também são observadas. Os resultados das análises variam muito de acordo com os objetivos, os métodos e o campo de análise. Mas, no geral, não se deve refutar a existência de grandes disparidades de eficiência entre regiões, estados, municípios e até mesmo unidades de saúde. São amplas as oportunidades de melhor aproveitamento dos recursos disponíveis que, frequentemente (mas nem sempre), são escassos. É também usual que a eficiência não seja acompanhada de efetividade ou vice-versa. Isso significa que, nem sempre, as coisas certas são feitas de modo certo. O gráfico a seguir ilustra esse argumento.

Gráfico – Percentual dos equipamentos disponíveis no SUS e em uso (público e privado) sobre o total de equipamentos existentes no Brasil entre 2005 e 2013.


Fonte: Ministério da Saúde - Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde do Brasil – CNES. Elaboração do autor.

No gráfico anterior, observa-se que, nos equipamentos existentes, a taxa de utilização é, em média, de 95%, o que configuraria um uso eficiente, em princípio. Porém, desses equipamentos disponíveis à população – públicos e privados – apenas 19%, em média, estão disponíveis no SUS. Ou seja, existe pouca ociosidade nos equipamentos, mas eles estão pouco disponíveis para a maioria da população brasileira que depende majoritariamente do SUS, o que sinalizaria baixa efetividade.


3. Dificuldades para a melhoria da eficiência no SUS

Existem dificuldades políticas e operacionais consideráveis para a realização de avaliação de eficiência no SUS. Um exemplo clássico é a submissão do SUS à divisão federativa nacional que, frequentemente, não tem a menor racionalidade econômica ou sanitária. Municípios muito pequenos, e sem capacidade gerencial e financeira, impedem quase completamente a exploração de ganhos de escala (tamanho) e escopo (variedade) no tratamento de agravos à saúde (doenças e causas externas, como acidentes, violências etc) cuja frequência não justificam a instalação de estruturas para o seu atendimento em locais pouco populosos. Esse problema deságua no paradoxo em que, aproximadamente, a metade dos hospitais públicos do SUS têm menos de 50 leitos, o que é um tamanho muito menor do que o tamanho mínimo apontado na literatura que gira em torno de 100 ou 200 leitos.

Outro problema sério é a desorientação da clientela que, frequentemente, busca acessar o sistema pelas portas de entrada dos grandes hospitais, o que drena recursos que poderiam ser aplicados de modo mais eficiente em unidades de atenção básica. Muitos casos graves (agudos e crônicos) poderiam ser evitados, se a prevenção fosse a estratégia, não apenas declarada, mas efetiva, de atuação no SUS. O modelo curativo, embora anatematizado e sabidamente ineficiente, ainda é o prevalecente.

Ademais, os pacientes e cidadãos não se sentem responsáveis pelo SUS e não exercem controle ou pressão efetiva (capazes de atingir e aprimorar seus objetivos) sobre o funcionamento do sistema. As pessoas se dão por satisfeitas quando são atendidas sem se preocupar com os custos do atendimento. Isso não ocorre na compra de bens de mercados privados. De fato, grande parte da população brasileira não conhece ou acha que não precisa do SUS, o que é um rematado equívoco. Basta ser atropelado na via pública, e precisar do Samu, ou pensar no necessário combate coletivo às recorrentes epidemias de dengue, para ver comprovar que saúde é, em muitos casos, um bem público. Bens públicos são bens não rivais e não exclusivos. Como não é possível impedir o consumo de quem não paga, eles não podem ser fornecidos eficientemente por entidades privadas com fins lucrativos.  

Outro problema muito sério é o sempre alegado subfinanciamento setorial. Os cortes inesperados e sem critério, ou a insuficiência de recursos, costumam ser inimigos da eficiência. Isso porque recursos por demais escassos podem levar à implementação de ações e de unidades pequenas demais, ou incompletas demais (impedindo a integralidade das ações) para serem minimamente efetivas sendo, consequentemente, ineficientes por definição.

Por outro lado, a realização das pesquisas e das avaliações são obstadas pela falta de microdados (dados no nível das unidades) de interesse: não são facilmente disponíveis no banco de dados do SUS (Datasus – www.datasus.saude.gov.br) dados sistemáticos, atualizados, e confiáveis, sobre os serviços prestados e os recursos utilizados nos hospitais e unidades de atendimento individuais, nem sobre os programas e ações e nem sobre os pacientes. Reconhecemos que alguns desses indicadores não são triviais. Mas alguns são imediatamente computáveis, existem nas experiências de outros países e estão fartamente disponíveis na literatura. Para ficar em poucos exemplos, seriam imprescindíveis dados individualizados (e “desidentificados”) dos pacientes por: gravidade, faixa etária, tipo sanguíneo, sexo, raça/cor etc. E faltam dados individualizados dos prestadores de serviços: sobre as filas, dispêndios, resultados etc.

Basta consultar a literatura internacional, ou as páginas na internet de sistemas de saúde de países desenvolvidos, para ver que esse é um problema grave. Em termos práticos, pesquisadores com algum grau de independência, sejam eles servidores públicos ou não, dificilmente dispõem de acesso de dados e de informações sobre os executores e os receptores finais das ações e dos programas de saúde. Outro exemplo: é praticamente impossível acompanhar a trajetória de um paciente no SUS e avaliar as suas entradas e saídas do sistema, com os respectivos estados de saúde e de bem-estar geral, bem com verificar os tratamentos aos quais ele foi submetido. Também é comum, nos bancos de dados hospitalares do Datasus, assinalar como produção a quantidade de internações (ou consultas, ou exames) realizadas. Mas não se considera se as tais internações, ou consultas, ou exames, não foram, de fato, reinternações, reconsultas, ou reexames, advindas de altas precoces (quicker but sicker), de tratamentos inadequados, ou de retrabalho por perda de validade de exames. Aqui, cabe ressaltar que dados sobre internações, consultas, exames e recursos financeiros despendidos são bens intermediários (throughputs) e não seriam propriamente resultados (outcomes). Seriam, tão somente, meios para chegar aos resultados finais em saúde. Em muitos casos tratam-se mesmo de procedimentos desnecessários.

As taxas e coeficientes de mortalidade e de morbidades; e a esperança de vida ao nascer; que estão disponíveis, sofrem influência de fatores externos ao SUS (saneamento, violências, educação, renda etc) e não podem ser individualizadas para as pessoas. Diante de tais restrições de dados e de informações, fica muito difícil avaliar a resolutividade e a eficiência do sistema. O resultado que interessa diretamente ao SUS é o estado de saúde das pessoas. Para isso, repisamos, faltam indicadores que permitam a realização de avaliações de eficiência abrangentes, e no estado da arte.  

Alexandre Marinho é técnico de planejamento e pesquisa do Ipea e professor associado da UERJ. alexmarinho1356@gmail.com


Referências

La Forgia, G. M.; Couttolenc, B. F. Hospital performance in Brazil. The search for excellence. The International Bank for Reconstruction and Development - The World Bank. Washington, DC, 2008.

Marinho, A.; Cardoso, S. S.; Almeida, V. V. Avaliação de eficiência em sistemas de saúde: Brasil, América Latina, Caribe e OCDE. Texto para discussão. Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada – Ipea. RJ, 2012. Disponível em http://www.ipea.gov.br/portal/images/stories/PDFs/TDs/td_1784.pdf.

OECD – Organization for Economic Co-operation and Development. Health care systems: getting more value for money. OECD Economics Department Policy Notes, n. 2. OECD, 2010.

WHO – World Health Organization. The World Health Report, 2000. Health systems: improving performance. World Health Organization (WHO). Geneve, Switzerland, 2000.