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Entrevista
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Reportagem
Os caminhos e descaminhos de uma epidemia global
Por Rodrigo Cunha
10/05/2006
5 de junho de 1981. O Relatório Semanal de Morbidez e Mortalidade do Centro para Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos Estados Unidos registra uma estranha disseminação, entre homens homossexuais jovens e saudáveis de Nova Iorque, Los Angeles e São Francisco, de um tipo raro e fatal de pneumonia que até então ocorria apenas em pacientes com câncer em estágios avançados. No ano seguinte, já se sabia que a estranha doença que destruía o sistema imunológico e deixava os pacientes vulneráveis à pneumonia e a outras enfermidades não acometia apenas homossexuais, mas também usuários de drogas injetáveis e receptores de transfusão de sangue, e 14 países, incluindo o Brasil, relatam casos da doença posteriormente denominada como Síndrome de Imuno-Deficiência Adquirida, mais conhecida pela sigla em inglês: Aids. Anos depois, a análise da amostra de sangue de um homem banto morto no Congo, no continente africano, de doença não identificada, em 1959, faz dele o primeiro caso confirmado de infecção pelo vírus HIV. De lá para cá, para onde a doença se espalhou, que estratos sociais ela mais atingiu e onde ela se concentra atualmente?

Apesar do alarme inicial ter acontecido no primeiro mundo, os maiores números de casos sempre foram registrados nos países pobres abaixo da linha do equador. Os boletins do Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/Aids (Unaids) e da Organização Mundial de Saúde (OMS) apontavam que em 1986, a doença já atingia entre 1 a 5% da população nos países da região central da África, e em Uganda, esse índice já alcançava entre 5 e 10%. Em 1991, a taxa passa dos 10% em Uganda, e Zâmbia e Zimbábue também chegam a esse patamar, que nesses dois países ultrapassaria a taxa de 20% da população infectada cinco anos depois, quando a Aids começa a se concentrar mais ao sul do continente e a incidência cai em países como Uganda. No boletim de 2001, Uganda havia conseguido reduzir a taxa de infectados para um patamar entre 1 e 5%, enquanto a África do Sul e seus vizinhos mais próximos, a exemplo de Zâmbia e Zimbábue, amargavam taxas superiores a 20% da sua população com o vírus HIV. Atualmente, essa região, chamada África subsaariana, concentra entre 23,8 e 28,9 milhões de infectados, segundo a estimativa do mais recente relatório da Unaids/OMS, o que representa 64% do total de casos de Aids no mundo – e entre as mulheres, esse índice chega a 77%.


Esse relatório aponta que, embora tenha havido redução da incidência de Aids entre jovens na Uganda, entre trabalhadores do sexo na Tailândia e no Camboja, entre usuários de drogas injetáveis na Espanha e no Brasil e entre homossexuais em vários países ocidentais, o número de pessoas vivendo com HIV aumentou em todas as regiões do mundo, exceto no Caribe, a segunda região mais afetada do mundo, onde o número de 2005 se manteve nos patamares de 2003 e a taxa de incidência da Aids atinge entre 1,1 e 2,7% da população. Desde 1986, o país da região com maiores índices sempre foi o Haiti, com 2 a 8% da população vivendo com HIV. Na América Latina, as Guianas atingem uma taxa entre 1 e 2% no boletim de 1991 e superam os 2% nos boletins seguintes. Países como Venezuela, Brasil e Argentina têm índices entre 0,1 e 0,5% nos primeiros boletins e entre 0,5 e 1% em 2001. Somados os números de Caribe e América Latina, a Unaids/OMS estima que há entre 1,6 e 2,9 milhões de adultos e crianças vivendo com HIV. O sul e sudoeste da Ásia, uma das regiões mais populosas do mundo, tem entre 4,5 e 11 milhões de pessoas com Aids, com maiores índices na Tailândia, no Camboja e na Índia. O relatório de 2005 destaca o aumento acentuado de infecções pelo HIV no leste europeu e na Ásia Central, onde Rússia, Ucrânica e Estônia já tinham taxas em torno do 1% agora atingido pela média da região.

Nesses 25 anos, desde os primeiros casos registrados pelo CDC, nos Estados Unidos, a incidência predominante em homossexuais masculinos caiu gradativamente, com aumento percentual das transmissões sanguíneas e da transmissão heterossexual. Nessas duas categorias, a incidência em mulheres aumentou e já chega a 46% do total de infectados pelo HIV no mundo. O relatório da Unaids/OMS aponta que apesar de o Zimbábue ter reduzido as taxas de HIV entre mulheres grávidas, esse índice ainda está em torno dos 20%. O texto destaca, ainda, que se não forem tomadas medidas preventivas, como as que praticamente eliminaram dos países ricos a transmissão vertical (de mãe para filho), cerca de 1/3 das crianças nascidas de mulheres com Aids poderão contrair o vírus HIV em regiões como a África subsaariana. Em 2005, mais de 500 mil crianças morreram em todo o mundo em decorrência da Aids e mais de 2 milhões vivem atualmente com o vírus.

A transmissão vertical pode se dar em três fases: nos quatro últimos meses da gestação, durante o parto (onde se concentram 60% dos casos) e na amamentação, que pode ser substituída por alimentação alternativa quando se sabe que a mãe é soropositiva. “Para reduzir as transmissões durante o parto, a solução é dar uma dose injetável de AZT para a mãe e para a criança”, afirma Daniela Ligiero, oficial de projetos HIV/Aids do Unicef. Segundo ela, os grandes doadores, como o Banco Mundial e o Fundo Global criado pela ONU para o combate à Aids, ajudam os países pobres na obtenção de medicamentos como o AZT e outros do coquetel para tratamento da doença, e o Unicef negocia com grandes laboratórios o barateamento do teste rápido de soropositividade e o distribui a um custo de apenas US$ 1 cada. “Muitas mulheres nem sabem que estão com o vírus, mas apesar de o teste ser oferecido, em países muito pobres as mulheres sequer fazem o exame pré-natal”, observa.

A Aids no Brasil

Entre os brasileiros, os primeiros casos são notificados na capital paulista em 1982, e as regiões metropolitanas de São Paulo e Rio de Janeiro concentram, nos primeiros anos de controle epidemiológico, os maiores números de portadores do HIV. Até 1987, alguns estados das regiões Norte e Nordeste apresentavam menos de cinco notificações da doença, mas a epidemia se espalha gradativamente pelo país e as taxas anuais de incidência da Aids crescem em quase todos os estados até 1992. No final daquele ano, o Brasil tinha uma taxa global de 36,3 casos por cem mil habitantes, próxima à dos países europeus mais afetados pela doença – na França, por exemplo, a taxa era de 48,12/100 mil – e São Paulo e Rio de Janeiro tinham as maiores taxas acumuladas: 93,4/100 mil e 62,4/100 mil, respectivamente, com incidência de Aids comparável a países como a Zâmbia. As novas incidências apresentaram quedas significativas entre 1998 e 2000 e de 2003 para cá, com total acumulado de 370.499 casos no país. As maiores taxas continuam no Sudeste e no Sul – que em 1999 tinha três municípios entre os quatro com maiores incidências de Aids – e oito estados e o Distrito Federal têm taxas acima da média nacional de 17,2/100 mil. O Rio de Janeiro, que encabeça a lista, reduziu o índice de infectados a quase a metade do registrado em 1992, que está atualmente em torno de 31,6/100 mil.



Na população adulta maior de 15 anos, a incidência de Aids em usuários de drogas injetáveis pulou de 2,9% dos casos notificados em 1986 para 25,1% em 1992. Um estudo sobre a evolução da epidemia ao longo da década de 1990 por municípios brasileiros apontou que a incidência nessa categoria se estabilizou em locais de médio e alto desenvolvimento socioeconômico, mas aumentou em municípios de baixo IDH, embora o relatório de 2005 da Unaids/OMS aponte uma redução geral no país. Antonio Luiz Rodrigues Júnior, da Faculdade de Medicina da USP de Ribeirão Preto, um dos autores do estudo, explica que o tráfico barateia a droga no percurso até os pontos de saída do país em direção à Europa e Estados Unidos, para facilitar a distribuição, e acaba atingindo pessoas de baixa renda. “O que está em jogo é a capacidade da sociedade em discutir abertamente o consumo de drogas, sem considerar o tema como um problema policial e sem dar uma abordagem punitiva”, alerta. Segundo ele, para diminuir a incidência de Aids entre usuários de drogas, é preciso diminuir o risco de transmissão do HIV pelo compartilhamento de seringas contaminadas, com a distribuição gratuita de seringas, como se faz com as camisinhas em algumas campanhas de prevenção. “As causas do uso de drogas são um outro problema. O que se discute aqui é o enfrentamento da epidemia de Aids”, completa.

A transmissão heterossexual do vírus também teve um salto de 0,2% em 1986 para 11% do total em 1992, ano em que o número de casos de Aids em mulheres superou o de homens nessa categoria de transmissão. O fenômeno chamado pelos pesquisadores de “feminização” da doença fez a incidência entre as mulheres passar de 18% do total de casos diagnosticados entre 1980 e 1993 para 32% do total acumulado até 2005. Para Rodrigues Júnior, embora programas de saúde reprodutiva estimulem a discussão sobre comportamento ligado ao sexo e as mulheres incorporem bons hábitos com mais facilidade que os homens, elas têm menor capacidade de negociar sexo seguro com o parceiro e muitas sequer têm acesso aos serviços de saúde reprodutiva. “Nas localidades subdesenvolvidas, a condição de pobreza extrema induz a um grau de vulnerabilidade muito grande, que atinge principalmente as mulheres pobres”, avalia. Daniela Ligiero, da Unicef, concorda que a maioria das mulheres deixa a decisão sobre o uso do preservativo para o parceiro e alerta: “Mulheres casadas podem se sentir seguras fazendo sexo com um só parceiro, mas muitos maridos procuram as trabalhadoras do sexo, mais vulneráveis à transmissão, e podem passar o vírus para sua esposa”.

Na distribuição da incidência de Aids por grau de escolaridade, as pessoas com nível superior, que representavam 20,1% dos casos em 1986, tiveram essa taxa reduzida para 6,6% em 1999, enquanto entre analfabetos ou pessoas com 1º grau, esse índice passou, no mesmo período, de 13,9% para 60,4% do total de notificações. De 2001 a 2005, o índice reduziu entre brancos de 64,1% para 55,4% (homens) e 53,6% (mulheres), enquanto entre negros ele subiu de 35% para 43,3% (homens) e 45,2% (mulheres). De acordo com o IBGE, os negros superam os brancos na parcela da população com baixa escolaridade e baixa renda (veja notícia sobre o assunto). Rodrigues Júnior associa esses números ao velho problema da desigualdade social no Brasil e à má cobertura dos sistemas de vigilância e assistência médica para os menos favorecidos economicamente. “O grande perigo da Aids, atualmente, é a banalização, por incidir nas camadas mais pobres da população. O acesso aos serviços de saúde deve ser garantido por quem trabalha no setor público, independentemente das crises econômicas, morais e políticas”, defende.