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Artigo
O doppler transcraniano como método complementar diagnóstico e terapêutico
Por Viviane Flumignan Zétola
e Marcos C. Lange
10/06/2009

O doppler transcraniano (DTC) foi introduzido em 1983 por Runan Aaslid, e vem contribuindo significativamente no entendimento fisiopatológico da hemodinâmica cerebral. Sua fácil aplicabilidade associada à não invasibilidade e ao baixo custo vem trazendo benefícios na investigação e na rapidez/eficácia do atendimento da doença cerebrovasclar. É ferramenta única de detecção de fenômeno embólico e tem agregado valor terapêutico na trombólise endovenosa e na terapia de resgate intraarterial. Abordaremos suscintamente a praticabilidade do seu uso no evento cerebrovascular isquêmico.

  • AVC hemodinâmico: o atendimento neurológico que envolve a área cerebrovascular é melhor definido quando o mecanismo hemodinâmico, tanto de causalidade quanto de compensação, é conhecido. O DTC permite a avaliação dos mecanismos compensatórios intracranianos na presença de doença aterosclerótica de grandes artérias, extra ou intracraniana, tornando possível, de forma não invasiva, reconhecer as alterações do fluxo sanguíneo cerebral regional e do suprimento colateral realizado pelo polígono de Willis.
  • Estenose intracraniana: responsável por aproximadamente 8% das isquemias, dependendo do sexo e da raça, porém a real incidência vem sendo melhor estimada com o advento de métodos não-invasivos. O DTC é ferramenta diagnóstica com sensibilidade de 70 a 90% e especificidade de 90 a 95% para as artérias da circulação anterior, sendo um pouco menor na circulação posterior, com sensibilidade de 50 a 80% e especificidade de 80 a 96% para estenoses significativas (maiores que 50%). A investigação é principalmente indicada em pacientes diabéticos e de origem oriental, nos quais se observa uma maior frequência. A associação do doppler extracraniano ao transcraniano tem resultado em screening de fácil acesso e custo benefício efetivo para todos os pacientes com isquemia cerebral. O exame padrão-ouro é a arteriografia, cujos riscos e invasibilidade do procedimento não permitem sua utilização em grande escala.
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Estenose na origem da artéria basilar
  • Insuficiência vertebro-basilar (IVB): o acometimento da circulação vertebro-basilar ocorre em 20% das DCVs isquêmicas e existe uma superposição de sinais e sintomas relacionados ao ouvido interno. A investigação com DTC em pacientes sintomáticos pode auxiliar nesse diagnóstico diferencial. Além da aterosclerose da artéria basilar, outras etiologias devem ser lembradas, como embolia cardíaca, dissecção e comprometimento de pequenos vasos. Característica peculiar dessa circulação é a mobilidade do segmento V3 das artérias vertebrais (AV) relacionada à posição cervical, que pode determinar IVB compressiva, principalmente em pacientes portadores de alterações da coluna cervical. O DTC pode auxiliar esse diagnóstico por possibilitar o estudo dinâmico e permitir a mimetização de posturas como rotação e hiperextensão cervical durante a insonação. Nos portadores da síndrome do roubo da subclávia, a avaliação da repercussão intracraniana pode trazer importante informação para decisão de manejo terapêutico.
  • Teste de vasorreatividade cerebrovascular ou avaliação da reserva funcional: o conhecimento do estádio de compensação hemodinâmica em pacientes com estenose ou oclusão das artérias carótidas internas é imprescindível para tomadas de decisões. Os subgrupos assintomáticos ou sintomáticos menores que 70% são os principais beneficiados, visto que o comprometimento ou a presença de reserva funcional soma-se aos demais dados clínicos e de imagem na tomada de decisões para intervenção. Para essa avaliação, podem ser utilizadas diferentes metodologias, sendo o teste da apnéia e o uso da acetazolamida endovenosa os mais frequentes. O DTC funciona como um “medidor” indireto de pressão de perfusão cerebral (PPC) que possibilita reconhecer a resposta compensatória de estádio I (vasodilatação e uso de colaterais). A abolição ou diminuição da resposta vasodilatadora após estímulo reflete seu uso ao máximo (exaustão compensatória) e comprometimento da reserva funcional, determinando “hemisfério em risco”, onde pequenas alterações de perfusão podem resultar em lesão. A avaliação na fase aguda ou subaguda do evento isquêmico deve ser confirmada em até 6 meses pós-evento clínico.
  • AVC embólico: o DTC é ferramenta diagnóstica única para detecção de microembolias, tanto de origem arterio-arterial quanto cardíaca. Esse estudo é possível, pois a ultrassonografia diferencia as características do sinal emitido por materiais embólicos – sólidos ou gasosos – da velocidade de fluxo das hemáceas, sendo essas diferenças presentes no espectro de onda – intensidade e frequência – e na sonoridade emitida. É possível observar a presença de sinais específicos de alta intensidade denominados de HITS ( high intensity transient signal ) ou MES ( microembolic signal ). Condições cardíacas de alto e médio risco, bem como placas carotídeas irregulares, indicam a investigação, lembrando que esse é um exame de amostragem. A metodologia inclui a monitoração contínua e simultânea de ambas as artérias cerebrais médias por um período mínimo de trinta minutos, estando os transdutores fixados para diminuir artefatos de movimento. A sensibilidade aumenta quanto mais próxima ao evento isquêmico for realizada.
  • Embolia paradoxal: a embolia paradoxal através de shunt direito-esquerda (SDE), como a que ocorre na persistência do forâmen oval (PFO), associada ou não ao aneurisma do septo atrial, é amplamente aceita como um fator de risco para o AVC isquêmico, embora seu valor isolado para indicação usual de fechamento permanece controverso. O exame de ecocardiograma transesofágico com contraste (ETEc) é considerado padrão-ouro, porém apresenta limitações devido à sua natureza invasiva e ao uso de sedativos de rotina. Mais recentemente, o DTC associado à injeção endovenosa de solução salina agitada (DTCc) tem sido proposto como uma alternativa para o estudo de embolia paradoxal. Diversos estudos têm provado que o DTCc possui sensibilidade e especificidade semelhantes ao ETEc, tornando o DTC teste de escolha para screnning diagnóstico, principalmente em pacientes jovens com DCV isquêmica de etiologia indeterminada. A positividade para embolia paradoxal é demonstrada quantitativamente, tanto no teste em repouso quanto sensibilizado, e as informações obtidas são de valia prática para escolha de tratamento. Nos pacientes com ETEc normal que apresentam importante shunt venoso-arterial pelo DTC, deve ser lembrada a possibilidade da presença de fístula arteriovenosa pulmonar. O DTC é método de escolha para avaliação do sucesso terapêutico do fechamento.
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DTCc demonstrando a presença de SDE grau 2 (menor que 10 HITS – shunt mínimo).

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DTCc demonstrando a presença de SDE grau 3 (maior que 20 HITS – shunt significativo – tipo “cortina”).
  • AVC na anemia falciforme (AF): A doença cerebrovascular é uma das complicações mais relacionadas à elevada morbidade e mortalidade na anemia falciforme, cuja prevalência média no Brasil é de 9,1%. As manifestações neurológicas podem ser de expressão clínica de AVC ou mesmo infartos silenciosos associados a declínio cognitivo. Adams e colaboradores foram os pioneiros no estudo da hemodinâmica cerebral de crianças com AF, o que possibilitou a estratégia de prevenção da doença vascular detectada precocemente pelo DTC (nível de evidência classe I A).
  • AVC isquêmico (AVCi) hiperagudo: os primeiros estudos clínicos com o uso do DTC durante a fase aguda do AVCi foram realizados ainda no período pré-trombólise com informações de cunho prognóstico. A trombólise endovenosa no tratamento da DVCi trouxe maior utilização do DTC na avaliação emergencial, por possibilitar a identificação da oclusão intracraniana associada à monitoração contínua da abertura do vaso (recanalização) na beira do leito. A manutenção da oclusão arterial intracraniana durante a fase aguda está associada à deterioração neurológica, enquanto os sinais ultrassonográficos sugestivos de recanalização arterial se correlacionam com melhora neurológica precoce. Na maioria dos casos, a recanalização associada ao uso de trombolítico acontece na primeira hora. Dessa forma, o DTC pode ser utilizado para indicar terapêutica de resgate intra-arterial. Vários estudos experimentais já demonstraram que o ultrassom facilita a atividade de agentes fibrinolíticos devido à melhora no transporte da medicação, à alteração da estrutura da fibrina e ao aumento da ligação tPA-fibrina, e tornaram o DTC um método terapêutico (estudo CLOTBUST). A utilização concomitante de solução de microbolhas endovenosa tem demonstrado aumentar ainda mais o efeito obtido pela associação do DTC com o trombolítico.

Viviane Flumignan Zétola é professora adjunta do Departamento de Clínica Médica da Universidade Federal do Paraná e coordenadora do Serviço de Doenças Cerebrovasculares do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná. Marcos C. Lange é coordenador do Departamento Científico de Doppler Transcraniano da Academia Brasileira de Neurologia.

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