Atendimento integrado em acidente cerebrovascular ainda não é padrão no Brasil

Com uma palestra sobre os avanços e necessidades no tratamento do acidente vascular cerebral (AVC), ministrada por Ayrton Massaro, professor da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), em dezembro, o Departamento de Neurologia da Unicamp deu início a uma seqüência de ações para impulsionar a implantação de um programa de atendimento integrado a pacientes com AVC na cidade de Campinas (SP). Desde 2001, quando publicou o primeiro consenso brasileiro do tratamento da fase aguda do acidente vascular cerebral, a Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares recomenda que o paciente seja transportado imediatamente para o local mais apropriado para a investigação e que todos os centros hospitalares habituados ao atendimento de pacientes com essa doença desenvolvam unidades de tratamento do AVC.

Embora algumas cidades já tenham implantado um sistema que integre atendimento pré-hospitalar com os centros especializados, a proposta está bem longe de ser o padrão nas emergências do Brasil. São Paulo possui apenas um centro de referência, no Hospital Albert Einstein, inaugurado em agosto de 2004. Porto Alegre é a região mais adiantada, com seis centros de atendimento ao AVC. “Poucos são os lugares que fazem o atendimento integrado. Muitas são as complicações”, comenta Massaro.

“Estamos iniciando uma seqüência de ações para que, futuramente, a gente possa olhar para o paciente com AVC com uma perspectiva mais favorável, sabendo que existe tratamento para a causa e quais medidas devem ser tomadas para que essa situação possa ser efetivamente modificada”, diz Li Li Min, do Departamento de Neurologia da Unicamp.

Atendimento integrado
A idéia é que o atendimento ao paciente com AVC decorrente de isquemia aguda seja semelhante ao atendimento do infarto agudo do miocárdio, com a indicação do tratamento em centros especializados, em unidades de terapia intensiva neurológica, ou mesmo em unidades específicas para o tratamento do Acidente vascular cerebrovascular. A eficiência do tratamento dos pacientes com AVC agudo depende diretamente do conhecimento dos seus sinais e sintomas pela população, da agilidade dos serviços de emergência, incluindo os serviços de atendimento pré-hospitalar e das equipes clínicas, que deverão estar conscientizadas quanto à necessidade da rápida identificação e tratamento desses pacientes.

O tempo entre o início dos sintomas e a avaliação clínica inicial pode interferir na conduta terapêutica adotada posteriormente pelo neurologista aos pacientes com AVC isquêmico agudo. O erro na interpretação dos sinais e sintomas pode impedir o diagnóstico, levando, conseqüentemente, a um tratamento inadequado. O diagnóstico diferencial entre o AVC isquêmico e o hemorrágico é outra etapa fundamental para definir o tratamento na fase aguda e deve ser confirmado o mais rápido possível pela tomografia computadorizada de crânio. Os exames complementares, realizados paralelamente à avaliação clínica, permitem direcionar o tratamento.

De acordo com Ayrton Massaro, o programa integrado engloba o reconhecimento da doença, suporte clínico inicial, diagnóstico e decisão quanto ao tratamento. “Mas tudo isso deve ser feito em menos de três horas”. O caráter de urgência no atendimento ao paciente passou a ter muito mais importância com a descoberta do medicamento rtPA (fibrinolítico ou trombolítico), que, se utilizado em pacientes com AVC isquêmico em até três horas, reverte o processo em até 30%, impedindo a necrose do tecido cerebral por falta de oxigênio e nutrientes. “O tempo no atendimento é fundamental. O emergencista tem que estar treinado e capacitado para reconhecer o AVC e agir rápido”, afirma o médico.

O AVC isquêmico caracteriza-se pela obstrução de uma das artérias do cérebro, privando a região de oxigênio e de nutrientes trazidos pelo sangue. O fibrinolítico ou trombolítico dissolve essa obstrução e faz o sangue voltar a circular e alimentar o tecido cerebral, evitando a necrose. A maioria dos pacientes não recebe o medicamento porque não chega ao hospital no tempo adequado. Daí a necessidade de integrar ao serviço de atendimento pré-hospitalar o transporte para o hospital.

No entanto, Massaro observa que é preciso realizar um estudo sobre as necessidades de cada região da cidade antes de criar as unidades de atendimento. Um estudo realizado recentemente sobre a mortalidade do AVC em São Paulo constatou que quanto mais rica a região, menor é a taxa de mortalidade. A zona leste de São Paulo é a região que apresenta maior mortalidade. “A cidade precisa integrar o resgate, com unidades bem localizadas para acesso mais fácil à população. A gente tem que saber o que é bom para os nossos próprios pacientes”.