A expressão “modelo de atenção à saúde” (box 1) tem sido utilizada com diversos significados e níveis de abrangência. Para alguns autores, é sinônimo de modelo assistencial, o que limita a compreensão do termo “atenção” às ações e serviços responsáveis pela assistência a pessoas que apresentam algum tipo de problema de saúde. Para outros, a expressão inclui, além das práticas (box 2) assistenciais, diversas ações e serviços que não se dirigem apenas a pessoas doentes, contemplando ações de vigilância e controle de riscos que podem afetar a saúde individual e coletiva, bem como ações de promoção da saúde e melhoria da qualidade de vida dos diversos grupos populacionais.

Na base dessas diferenças de significado, encontra-se a diversidade de concepções acerca da “saúde” (box 3), que se desdobra no entendimento das diversas formas com que as pessoas, os grupos sociais e, principalmente, o Estado, decidem enfrentar os problemas de saúde. De fato, toda e qualquer pessoa tem certo grau de autonomia para buscar soluções a esse tipo de problema, e geralmente faz isso com base no seu entendimento do que seja saúde, em função de sua cultura, das suas condições e modo de vida como parte de um determinado grupo no seio da sociedade.

Em uma sociedade econômica e culturalmente desigual como a brasileira, prevalecem distintas concepções acerca da melhor forma de enfrentar os problemas e atender às necessidades de saúde individuais e coletivas. Os grupos politicamente dominantes acabam definindo os modos de financiamento e organização dos serviços e influenciam nas decisões tomadas pelo Estado, ou seja, determinam a direcionalidade impressa à política de saúde e, consequentemente, o modo de organização, financiamento e produção das ações e serviços de saúde, que tanto pode privilegiar o fortalecimento do setor público quanto do setor privado, tanto pode privilegiar um modelo de organização que valoriza a atenção individualizada quanto pode propor a articulação de  práticas de saúde que contemplam aspectos promocionais, preventivos e assistenciais. 

Estudos da área de saúde coletiva, especialmente no campo das ciências sociais em saúde, têm contribuído muito para o conhecimento de como as diversas sociedades enfrentaram, historicamente, os problemas de saúde. Com base nesses estudos é que podemos identificar as mudanças que ocorreram, ao longo dos séculos, na medicina, principalmente a partir do desenvolvimento da “medicina científica”, no século XIX, processo que revolucionou, através da incorporação de tecnologias, a produção de serviços de saúde, gerando a criação de novas profissões e especialidades, bem como a reorganização completa do processo de trabalho nesta área.

A forma como esse processo aconteceu na sociedade brasileira tem sido objeto de vários estudos, que apontam as transformações ocorridas na política, na organização e na produção de serviços de saúde ao longo do século XX e no momento atual.  Assim, da “medicina liberal”, do início do século passado, prática na qual o profissional médico detinha o conhecimento e a tecnologia disponível na época para assistir doentes e tratar doenças, passamos, paulatinamente, por um processo de complexificação e diversificação das práticas de saúde, que contemplou, de um lado, a criação de grandes estabelecimentos voltados à produção de serviços, como hospitais e clínicas especializadas, que concentram tecnologias de alto custo, e, do outro, a extensão das ações e serviços de saúde em uma “rede” composta por unidades distribuídas no território das cidades, visando oferecer a chamada “atenção primária à saúde” (Starfield, B.  2002; Giovanella; Mendonça, 2008) o mais perto possível dos locais de moradia e trabalho das pessoas.

Para entendermos os determinantes desse processo, precisamos conhecer um pouco da história do Brasil, analisando as mudanças que ocorreram em nossa economia e na natureza e atuação do Estado nas diversas conjunturas (República Velha, era Vargas, período desenvolvimentista, período autoritário, transição democrática e momento atual). Nos limites deste texto, entretanto, o mais importante  é reconhecer que, por conta das opções políticas que foram adotadas em cada um desses momentos,  configurou-se um “modelo de atenção médico-assistencial hospitalocêntrico e privatista” (Paim, 1993; 2008), ou seja, uma forma de organização da prestação de serviços de saúde que privilegiou a assistência médica individual, realizada principalmente em clínicas e hospitais, por profissionais vinculados a empresas médicas privadas, financiadas diretamente pelos usuários ou, indiretamente, através dos contratos e convênios com o Estado e/ou com os planos e seguros de saúde.

Paralelamente, as ações de saúde pública, que no início do século passado estavam voltadas para o controle das epidemias, por meio das campanhas sanitárias, conformaram o “modelo sanitarista” (Paim, 1993; 2008), que, ao longo do século, também se ampliou, por meio dos programas de controle de doenças (malária, tuberculose, hanseníase etc.), e dos programas voltados a grupos expostos a situações de vulnerabilidade (mulheres, crianças, trabalhadores etc.) que ainda hoje são parte da ação governamental na área.

Em meados dos anos 1970, a coexistência desses dois modelos de atenção era sustentada pelo fato de o Estado, por meio da previdência social (antigo Inamps), financiar a assistência médica aos trabalhadores inseridos no mercado formal de trabalho e suas famílias, tanto por seus serviços próprios, quanto por serviços privados contratados e conveniados, ao tempo em que desenvolvia as ações de saúde pública, através de campanhas e programas.

O movimento pela reforma sanitária brasileira (RSB), reunindo um conjunto de entidades, como o Cebes, a Renovação Médica, o movimento estudantil, associações populares, entidades ligadas à igreja etc. problematizou, entre outras questões centrais, esse modelo, apontando sua “insuficiência”, “inadequação”, “ineficiência”, ineficácia” e “iniquidade”. Essa foi a base da proposta de mudança na política de saúde a partir dos princípios de universalidade, integralidade e equidade, princípios, que, como sabemos, foram consagrados na Constituição Federal de 1988 e na legislação básica do Sistema Único de Saúde (SUS), após longa luta pela democratização do país e pelo reconhecimento do direito à saúde como um direito de cidadania.

O projeto de RSB inclui a proposta de organização do modelo de atenção à saúde, que materialize tais princípios, o que tem estimulado a realização de estudos e pesquisas sobre o tema, bem como a experimentação e incorporação de várias propostas de mudança nas práticas e na organização dos serviços públicos de saúde, ao longo dos últimos 28 anos. Esse processo começou ainda antes do SUS, na época da implantação do SUDS (1987-1989), quando vários estados e municípios implantaram distritos sanitários (DS) (Mendes, 1993), modelo organizacional de base territorial, que implica a reorganização da oferta de serviços a partir da análise da situação de saúde da população que vive no território do DS e da programação de ações adequadas à solução dos seus problemas e atendimento de suas necessidades.

Neste cenário, surgiu a vigilância da saúde (Paim, 2003; Teixeira et al, 1998), proposta que contempla a articulação das ações de promoção da saúde, prevenção de riscos e agravos, assistência e reabilitação, partindo da compreensão acerca da multiplicidade e objetos de intervenção no campo da saúde, em função dos determinantes sociais do processo saúde-doenças e da diversidade de problemas epidemiológicos, clínicos, psicológicos e sociais que se apresentam como efeitos destes determinantes, base também da proposta de redefinição das ações programáticas (Schraiber, 1990; Schraiber, et al. 1996) nas unidades de saúde, a partir da reorganização da atenção a grupos vulneráveis.

Várias outras propostas foram sendo incorporadas, redefinidas e rearticuladas na realidade concreta dos municípios brasileiros a partir dos anos 1990,  como é o caso da saúde da família (MS, 1998), que enfatiza o trabalho coletivo de equipes multiprofissionais, a proposta de linhas de  cuidado (Franco; Magalhães Junior, 2014) que atualiza a antiga ideia de hierarquização tecnológica e busca garantir a integralidade do cuidado e, também, a ideia de redes integradas de saúde (Mendes, 2010; Silva, 2011), que busca resignificar a gestão territorial dos serviços de saúde também com vistas a garantir a integralidade da atenção.       

Em outra perspectiva, foi elaborada a proposta da clínica ampliada (Campos 2003; MS, 2007), que valoriza o trabalho assistencial e pretende integrar a dimensão biomédica que prevalece na prática clínica, hegemônica, no âmbito dos serviços de saúde, mesmo nos estabelecimentos que compõem a rede de atenção básica, com os aspectos psicológicos e sociais implicados na relação entre os profissionais e os usuários do sistema, daí sua articulação com programas que enfatizam o acolhimento (Franco et al, 1999; Tesser et al., 2010) e a necessidade de humanização do cuidado (Deslandes ; Ayres, 2005).

O SUS tem sido, assim, um grande “laboratório” em que se experimentam e, por vezes, se institucionalizam, propostas de mudança do modelo de atenção, que têm em comum a busca pela superação dos limites dos modelos ainda hegemônicos. Sejam eles o modelo medico-assistencial hospitalocêntrico ou o modelo sanitarista, herança do período anterior ao SUS, o que evidencia o quão distante estamos de um sistema de saúde que opere segundo a lógica da intervenção sobre determinantes, riscos e danos, contribuindo não só para o cuidado à saúde mas, sobretudo, para a melhoria da qualidade de vida da população.

No momento, atual, inclusive, no qual vivemos uma crise econômica, política, ética e institucional que ameaça o processo de consolidação do SUS, agudizam-se as tensões que atravessam o cotidiano dos profissionais e trabalhadores que atuam na gestão e, principalmente, na produção de ações e serviços, dificultando ainda mais a introdução e institucionalização de mudanças organizacionais, tecnológicas e relacionais que possam vir a configurar um modelo de atenção integral à saúde. Isso demanda, mais que nunca, a luta em defesa do SUS constitucional e a mobilização social em torno da criação de condições para a efetivação do direito à saúde.

Carmen Fontes Teixeira é professora titular do Instituto de Humanidades, Artes e Ciências (UFBA) e docente do programa de Pós-Graduação do Instituto de Saúde Coletiva (UFBA). carment@ufba.br

Referências

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