Febre amarela no Brasil: dos primórdios à atualidade

Por Cecilia Café-Mendes

Admite-se que no Brasil a primeira epidemia de febre amarela tenha acontecido no Recife, em 1685. A tese mais provável é de que a doença veio do continente africano em decorrência do intenso tráfego de pessoas durante o período colonial. Entretanto, os primeiros dados sobre a doença destacam sua presença já na zona portuária, sem mencionar o desembarque ou a presença de indivíduos doentes em navios.

A proliferação da doença foi devastadora. Segundo relatos históricos do clínico-cirurgião à época, Miguel Dias Pimenta, mais de 600 pessoas haviam sido vitimadas só nas cidades de Recife e Santo Antônio. Entre 1686 e 1692, Salvador viveu um período cruel em que 25 mil pessoas foram contaminadas e próximo a 900 morreram.

Pouco se sabia sobre a febre amarela e, como outras doenças naquele tempo, ela era considerada contagiosa e pestilenta estando, assim, diretamente ligada às condições sanitárias precárias das cidades. Em decorrência de o governador da Capitania de Pernambuco, o Marquês de Montebelo, também ter sido acometido pela infecção e sobrevivido sob os cuidados de Pimenta, teve início, em 1691, a primeira campanha sanitária oficial do Brasil.

Dentre as medidas tomadas, detalhadas no livro de Odair Franco (História da febre amarela no Brasil, 1969), estavam que os moradores, durante o período de 30 dias, deveriam acender fogueiras em suas ruas; as casas que tivessem histórico de falecimentos por doença receberiam cal virgem no chão e seriam defumadas durante a noite a fim de purificá-las; os moradores seriam responsáveis pela limpeza das ruas e por retirar os lixos com frequência e atirá-los ao rio (atitude condenada nos dias atuais, mas considerada normal naquele período). Além disso, as roupas dos doentes deveriam ser preferencialmente queimadas; os doentes segregados do povoado e os navios que aportassem deveriam ser severamente inspecionados e quaisquer doentes internados.

Apesar de não haver sequer suspeita de que o verdadeiro causador da disseminação fosse o Aedes aegypti, as medidas sanitárias implementadas ajudavam a reduzir os focos do mosquito. Ao que tudo indica, essas medidas foram bastante eficientes, uma vez que por pelo menos um século não se ouviu falar sobre epidemias dessa doença.

Um novo drama

Após um relativo longo período de calmaria, aporta no Brasil, em 1849, um navio americano vindo de New Orleans e que estava infectado com a febre amarela. Apesar de todas as exigências sanitárias em vigência no Brasil, os tripulantes não relataram a presença de indivíduos doentes a bordo e foram admitidos pelas autoridades marítimas sem restrição. Por conta disso, as cidades portuárias reviveram o drama da febre amarela, incluindo o Rio de Janeiro, o que configurou um gravíssimo problema de saúde pública no país.

Diante desse caos na saúde, a Secretaria de Estado de Negócios do Império publicou, em março de 1850, o Regulamento Sanitário reinstaurando as medidas sanitárias de combate à doença que haviam sido bem-sucedidas um século e meio antes.

Segundo o doutor em história da ciência pela Fiocruz e professor do colégio Pedro II no Rio de Janeiro, Rodrigo Cesar Magalhães, imperava no século XIX a chamada “teoria dos miasmas”, que defendia que as doenças eram transmitidas por ares pútridos que emanavam do solo e se propagavam pelo ar. O combate aos males era feito por meio de alguns subterfúgios. “Disparavam-se balas de canhão para limpar os ares, derrubavam-se morros para que os ventos pudessem circular, barris de enxofre eram estourados e queimados para purificar o ar e assim por diante”, exemplifica Magalhães. Isso permanece até o fim do século quando, com o avanço das pesquisas, passa-se a relacionar os microrganismos a algumas doenças, e a “teoria do inseto vetor” torna-se real para algumas doenças incluindo a febre amarela e a malária.

Aparelho Clayton utilizado para lançar gás sulfuroso nas galerias de águas pluviais e esgotos, no combate aos mosquitos da febre amarela. Grupo de desinfectadores da diretoria Geral de Saúde Pública (fonte: Acervo COC/Fiocruz. Data: 1905 (Produção provável).

O mosquito como agente transmissor

Em 1881, durante uma Conferência Sanitária Internacional realizada em Washington, o epidemiologista cubano Carlos Juan Finlay hipotetisou, pela primeira vez, que o possível agente transmissor da febre amarela poderia ser um mosquito. Segundo ele, para que a doença se propagasse era necessária a existência prévia de um caso de febre-amarela; um indivíduo apto a contrair a enfermidade e a presença de um agente cuja existência fosse independente da doença e do enfermo, mas necessário para transmiti-la de indivíduo a indivíduo.

Seguindo as características epidemiológicas da doença e o conhecimento sobre os hábitos dos mosquitos, Finlay sugeriu que eles poderiam ser os agentes transmissores da infecção. O professor Magalhães ressalta que apesar da importância dessas questões levantadas por Finlay, suas teorias permaneceram no limbo por aproximadamente 20 anos.

Em Havana, duas espécies de mosquito haviam sido descritas: o Culex quinquefasciatus e o Culex fasciatus. Após diversas observações, Finlay verificou que o Culex fasciatus, hoje denominado Aedes aegypti, estava presente em todas as casas onde havia a febre amarela, o mesmo não ocorrendo em outra espécie. Após incansáveis estudos realizados por Finlay e também pelo médico do exército, o major Walter Reed, confirmou-se que a transmissão era decorrente do mosquito, que ela não era contagiosa e que também a exposição à picada do mosquito conferia imunidade ao indivíduo. Baseado nisso, as campanhas sanitárias passaram a focar o combate no vetor. No Brasil, no início do século XX, o médico Emilio Ribas estudou, baseado nos achados de Finlay e de Reed, a epidemia de febre amarela que assolou Sorocaba (SP).

Não só de febre amarela padeciam algumas regiões do Brasil. O Rio de Janeiro, por exemplo, também enfrentava no início do século XX a peste bubônica e a varíola. Sob o comando do médico bacteriologista Oswaldo Cruz, nomeado em 1903, no governo de Rodrigues Alves, como diretor-geral de Saúde Pública, o equivalente hoje a Ministro da Saúde, iniciou-se uma campanha sanitária rígida na cidade.

O professor Magalhães explica que o governo de Rodrigues Alves estava sustentado em dois pilares: saneamento básico e reforma urbana. Essa última foi colocada a cargo do prefeito da capital federal, Pereira Passos. Entretanto, as duas campanhas tinham um certo conflito ideológico. A sanitária levava em consideração a teoria do inseto-vetor; já a reforma urbana ainda se baseava na teoria miasmática. Com isso, a reforma urbana visava à “melhora dos ares da cidade” e, em consequência disso, o prefeito liderou algumas transformações que incluíram a abertura de grandes avenidas no centro do Rio de Janeiro, eliminando algumas das ruelas que existiam e extinguindo cortiços e habitações populares; aterrou mangues para evitar a propagação de vapores contaminados pela cidade; demoliu alguns morros para melhorar a circulação do ar, e assim por diante. A truculência dessas ações, sem uma política de realocação dos indivíduos mais pobres em outras habitações, foi um estopim para revoltas populares.

Nessa mesma época, foi aprovada a Lei da Vacina, que tinha como meta eliminar a varíola do Rio de Janeiro. Mais uma campanha liderada por Oswaldo Cruz. Da mesma forma, essa lei foi posta em vigor de forma autoritária e sem prévios esclarecimentos sobre os benefícios da imunização. Os agentes de saúde tinham autorização para entrar nas casas e vacinar os indivíduos à sua revelia.

O conjunto reforma urbana e Lei da Vacina foi um prato cheio para os opositores de Rodrigues Alves, os chamados jacobinos florianistas. Segundo eles, a vacina tinha o objetivo de injetar a doença nas pessoas; assim, além de eles serem expulsos de suas habitações, o governo pretendia matar as pessoas pobres da cidade. A população inflamada desencadeou, entre os dias 10 e 18 de novembro de 1904, no Rio de Janeiro, um cenário de guerra com uma massa de 3 mil revoltosos que destruíram bondes, arrancaram trilhos e saquearam lojas. O governo revogou a Lei da Vacina no dia 16 e, com o fim das revoltas, prendeu e deportou vários dos revoltosos para o Acre. Mesmo com a revogação da Lei, o governo, de forma estratégica, manteve a exigência de atestado de vacinação para trabalho, viagem, casamento, alistamento militar, dentre outros.

O combate à febre amarela

Para colocar em prática a campanha sanitária de Oswaldo Cruz, que tinha como meta eliminar a febre amarela e também a peste bubônica, o Rio de Janeiro foi dividido em 10 distritos sanitários. Esses distritos seriam visitados por brigadas anti-mosquito e estariam sob olhares rigorosos das autoridades quanto à limpeza das ruas, sob o risco de pesadas multas. O professor Magalhães salienta que Oswaldo Cruz, à semelhança do que já havia ocorrido um tempo antes em Sorocaba com Emilio Ribas, estrutura sua campanha baseada na teoria do inseto-vetor. “Casas que fossem identificadas com foco do mosquito eram cobertas com uma lona gigantesca e injetavam-se gases com enxofre e píretro, utilizados durante muito tempo como inseticidas”. Os piretróides são derivados sintéticos de compostos isolados das flores das espécies Chrysanthemum cinerariaefolium e correlacionadas.

“Oswaldo Cruz consegue eliminar com grande sucesso o mosquito adulto, e também as suas larvas por meio da aplicação de uma fina camada de óleo nas caixas d’água, além de recorrer a peixes larvicidas. A campanha de Cruz, apesar de polêmica pela ausência de maiores esclarecimentos à população, consegue eliminar em 1907 a febre amarela do Rio de janeiro, capital federal à época”, pondera Magalhães. Ele ressalta que, neste ano, se completam 110 anos da campanha vitoriosa no combate à febre amarela no Rio de Janeiro e 100 anos da morte de Oswaldo Cruz.

Com o controle da febre amarela, durante a era oswaldiana, os recursos para manutenção da política de saúde pública voltada para o seu controle escassearam.

A Fundação Rockefeller

Criada em 1913 em Nova York, Estados Unidos, era uma organização filantrópica com uma divisão dedicada à saúde, chamada de Comissão de Saúde Internacional. Essa divisão tinha como objetivo desenvolver e implementar programas sanitários no mundo inteiro. Nos moldes de como foi implementada, assemelhava-se à Organização Mundial da Saúde hoje. Uma das primeiras campanhas internacionais, lançada em 1918, foi de combate à febre amarela. Com os conhecimentos de bacteriologia e os estudos de Finlay, preconizava combater o Aedes aegypti como algo essencial nas cidades.

Apesar dos esforços da fundação em atuar no Brasil e alterar as politicas vigentes de combate às epidemias, os médicos sanitaristas locais resistiram à sua atuação. Ao aportarem no Brasil, os especialistas já vieram com uma noção pré-estabelecida da saúde pública, que não se modificou no contato local e, da mesma forma, os médicos sanitaristas Carlos Chagas, Belisário Penna e Artur Neiva, liderados por Oswaldo Cruz, também não se influenciaram pelas atividades da Comissão Rockefeller.

Segundo análise de Jaime Benchimol, em seu livro Febre amarela, a doença e a vacina, uma história inacabada (2001), brasileiros viam a organização como um braço médico do imperialismo norte-americano, para usar a população brasileira como cobaia para as suas práticas e técnicas, interferindo na soberania nacional da saúde pública. Além disso, eles alegavam que a fundação desacreditava das pesquisas realizadas sobre a febre amarela pelas autoridades brasileiras.

Apesar desses conflitos entre os médicos brasileiros e a Fundação Rockefeller, avançou-se no combate à febre amarela quando as investidas da fundação passaram a ser o foco da doença, ou seja, as larvas do mosquito. Essa operação foi chamada de teoria focos-chave. Além disso, a etiologia viral da doença foi, de fato, estabelecida em 1927 pelos investigadores da Fundação Rockefeller – Adrian Stockes, Johannes A. Bauer e N. Paul Hudson, ao realizarem experimentos com macacos Rhesus na África Ocidental.

O convênio assinado entre a Fundação Rockefeller e o governo brasileiro foi um marco. O professor Magalhães frisa que os anos 1920 foram o auge da República no Brasil e dos estados federados, ou seja, havia independência dos governadores. Os médicos sanitaristas buscavam uma politica de combate à febre amarela em nível nacional, um grande desafio frente à organização politica da época. Quando a Fundação Rockefeller assinou um acordo de cooperação com o governo federal, abriu portas para a saúde pública, uma vez que a ela estava autorizada a realizar intervenções em todo o país. Esse fato contribuiu para o endosso dos médicos nacionais à interferência da fundação no pais – e o convênio foi sucessivamente assinado entre 1923 e 1939.

Com as pesquisas em andamento e o relativo controle da infecção, novamente a doença perdeu seu caráter epidêmico e deixou de ser prioridade na política de saúde governamental. Além disso, apesar do alerta dos médicos sanitaristas, a Fundação Rockefeller não considerava a febre amarela como sendo prioritariamente rural, ou seja, todos os esforços estavam voltados ao combate da doença nas cidades. Em consequência disso, novas epidemias foram registradas entre maio de 1928 e setembro de 1929. Segundo o Magalhães, provavelmente esse surto foi decorrente do deslocamento de tropas do Rio de Janeiro para o interior, no combate à Coluna Prestes. Os militares passavam por áreas rurais e levaram a doença de volta às cidades. Sob o comando de Clementino Fraga, o diretor geral de Saúde Pública, o modelo oswaldiano foi posto em prática mais uma vez e a epidemia revertida.

O avanço das pesquisas culminou com uma vacina que, em 1937, passou a ser produzida no campus do Instituto Oswaldo Cruz. A primeira campanha de vacinação ocorreu em Varginha (MG) e logo foi adotada em outros estados.

Forma urbana e silvestre da febre amarela

A existência da forma silvestre da febre amarela foi confirmada quando, entre 1931-1932, ocorreu um surto epidêmico no Vale do Canaã (ES), região onde não havia registro do Aedes aegypti. Diante desse caso, o mapa epidemiológico foi redesenhado e concluiu-se que a forma urbana era a menos comum, sendo a “regra” a forma silvestre. Nesta, o vetor da doença é o mosquito Haemagogus. A ocupação desordenada das cidades, falta de saneamento e desmatamento passaram a figurar, a partir dos anos 1950, como a verdadeira ameaça para a recidiva da doença nas cidades.

O Serviço Nacional da Febre Amarela, criado em 1940, substituiu a Fundação Rockefeller no controle e nas pesquisas sobre a doença. O controle se baseava em três pontos principais: inspeção vetorial de 100% dos prédios, com tratamento à base de inseticidas naqueles positivos para o mosquito; na viscerotomia, retirada de amostras de fígado de indivíduos falecidos para análise e controle rígido dos postos e do número de amostras coletadas; e na vacinação em larga escala.

Segundo o Ministério da Saúde, entre 1980 e 2004 foram confirmados 662 casos de febre amarela silvestre, que resultaram em 339 óbitos. Uma taxa de letalidade de 51% no período.

Número de casos humanos confirmados de febre amarela silvestre e a letalidade no Brasil, 1980 a 2016. Fonte: Ministério da Saúde, Portal da Saúde.
Número de casos humanos confirmados de febre amarela silvestre e a letalidade no Brasil, 1980 a 2016. Fonte: Ministério da Saúde, Portal da Saúde.

Novos casos de febre amarela silvestre

Segundo o site governamental Portal da Saúde, entre julho de 2014 e dezembro de 2016,15 casos foram confirmados. Dentre os prováveis locais de infecção estão Goiás (9), Pará (2), Mato Grosso do Sul (1), São Paulo (2) e Amazonas (1). No mesmo período, 49 epizootias de primatas não humanos foram confirmadas para febre amarela em São Paulo (16), Goiás (12), Distrito Federal (8), Tocantins (7), Minas Gerais (5) e Pará (1).

Os dados mais recentes da doença indicam que Minas Gerais é o estado mais afetado, com 422 casos confirmados, seguido pelo Espírito Santo, com 139 registros.

No dia 19 de abril, a Secretaria de Saúde de Campinas (SP) confirmou o primeiro caso de febre amarela do município. Trata-se de um senhor de 63 anos morador do distrito de Sousas. A suspeita foi confirmada após exame realizado no Instituto Adolfo Lutz.

Distribuição temporal (por semana epidemiológica) dos casos confirmados de febre amarela notificados à SVS/MS a partir de 01 de dezembro de 2016 até 17 de março de 2017, segundo data de início de sintomas nos estados mais atingidos. Fonte: SVS/MS – informe especial febre amarela no Brasil, no. 01/2017.
Distribuição temporal (por semana epidemiológica) dos casos confirmados de febre amarela notificados à SVS/MS a partir de 01 de dezembro de 2016 até 17 de março de 2017, segundo data de início de sintomas nos estados mais atingidos. Fonte: SVS/MS – informe especial febre amarela no Brasil, no. 01/2017.

O passado e o presente

Segundo o professor Magalhães, o que depõe contra as campanhas do início do século XX é o fato de que as autoridades estavam muito preocupadas em combater o vetor da doença, e não em implementar políticas públicas voltadas ao saneamento básico como água encanada, coleta de lixo, rede de esgoto eficiente, dentre outros. O ataque a essas questões teria sido mais eficaz do que combater o produto desse desleixo, que era a proliferação do mosquito.

Com o crescimento das cidades nos moldes que vemos hoje, torna-se praticamente impossível a erradicação da doença do país. Caso as questões levantadas anteriormente não tivessem sido negligenciadas, hoje seria mais factível eliminar a doença. Com isso, as políticas públicas atuais devem se embasar na massificação de campanhas de vacinação ao menor sinal da doença em qualquer localidade, investir pesado em saneamento básico e combater o Aedes aegypti nas cidades.

Cecilia Café-Mendes é bióloga pela Universidade de Brasília (UnB) e pós-doutoranda na área de neurofisiologia no Departamento de Fisiologia e Biofísica do Instituto de Ciências Biomédicas da USP.

 

Imagem de destaque: charge sobre a campanha contra a vacina obrigatória. “Guerra Vaccino-Obricateza”. Rio de Janeiro. Revista O Malho. Data: 22/10/1904 (produção). Acervo da Casa de Oswaldo Cruz – COC/Fiocruz.