Os ciclos de disseminação da febre amarela e a produção de epidemias no Brasil

Por Eduardo Hage Carmo

A recente epidemia de febre amarela no Brasil apresentou algumas características inusitadas em relação aos ciclos anteriores de disseminação do vírus no país. Para entender esses ciclos é necessário retroceder algumas décadas e analisar emergências anteriores relacionadas à doença.

Após a ocorrência dos últimos casos do ciclo urbano da febre amarela no Brasil, em Sena Madureira (AC) no ano de 1942, o ciclo silvestre vinha se manifestando sob a forma periódica (com intervalos entre 5 a 7 anos), compreendendo predominantemente a região amazônica. Mas alguns registros de ocorrência fora dessa região merecem destaque. Entre 1950 e 1953, uma epidemia que teve início em Goiás disseminou-se em direção leste e sul do país, alcançando os estados de São Paulo, Minas Gerais, Paraná, além do estado de Mato Grosso, que também foi seriamente afetado (Costa, 2005).

Cinquenta anos após, houve uma expansão geográfica da doença na mesma direção. Tendo início, provavelmente, entre 1998 e 1999, nos estados do Pará e Tocantins, uma importante epidemia alcançou mais uma vez o estado de Goiás e se expandiu para o oeste dos estados da Bahia e São Paulo e a região centro-oeste de Minas Gerais (região de Divinópolis), até o ano 2001(Costa, 2005). Dois anos depois, o estado de Minas Gerais foi novamente afetado por uma epidemia de febre amarela silvestre, dessa vez nas regiões de Diamantina e Governador Valadares. Nesse período foram também confirmadas epizootias, em primatas não humanos, no oeste dos estados do Paraná e Rio Grande do Sul, além da ocorrência de epizootias nos estados onde ocorreram casos humanos.

Em 2007, teve início uma nova emergência do ciclo silvestre da febre amarela, caracterizada por epidemia e epizootias, que se prolongou até o ano de 2009 (Ministério da Saúde, 2009). Essa emergência foi a que alcançou a maior extensão geográfica, tendo início na região Centro-Oeste (Goiás) e, mais uma vez, disseminando em sentido leste e sul do país, alcançando um total de nove estados. Além da ocorrência de casos humanos nos estados da região Norte e Centro-Oeste, foram atingidos os estados de Minas Gerais e São Paulo, que já haviam sido afetados antes, e os estados do Paraná e Rio Grande do Sul, que até então somente apresentaram epizootias. Ainda relacionada a essa mesma emergência, países vizinhos, como Argentina e Paraguai, também foram afetados. Nesse último país, houve registro de casos humanos na capital (Assunção), caracterizando, pela primeira vez depois de décadas, um registro de febre amarela em um grande centro urbano na região das Américas (Pan American Health Organization, 2008).

Em abril de 2016, um caso de ciclo silvestre de febre amarela foi detectado no estado de São Paulo, na região de São José do Rio Preto (Governo do Estado de São Paulo, 2017a). Com a intensificação da vigilância de epizootias, a partir de julho, se detectaram 293 primatas não humanos com suspeitas de infecção, com 38 resultados positivos para o vírus da febre amarela. Em dezembro de 2016, um segundo caso de febre amarela silvestre no estado de São Paulo foi detectado, em Ribeirão Preto, com local provável de infecção na mata de Santa Teresa. Entre dezembro de 2016 e maio de 2017, 20 casos já foram confirmados como procedentes do estado de São Paulo, sendo que 13 casos ocorreram em áreas onde não havia registro de transmissão nas décadas anteriores, inclusive na região de Campinas (Governo do Estado de São Paulo, 2017b).

Entretanto, a ocorrência da presente emergência afetou mais fortemente os estados de Minas Gerais e Espírito Santo (Figura 1, Ministério da Saúde, 2017). No período compreendido entre 1º de dezembro de 2016 e 25 de maio de 2017, foram notificados ao Ministério da Saúde 3.210 casos suspeitos de febre amarela silvestre, sendo 778 (24,2%) confirmados. Desses, 486 casos (62,5%) ocorreram em Minas Gerais e 250 casos (32%) no Espírito Santo. Enquanto o estado de Minas Gerais já era considerado área de risco em todo o seu território, no Espírito Santo não havia registro de circulação viral também há décadas. O estado do Rio de Janeiro também apresentou retorno da circulação do vírus de febre amarela depois de um longo período sem circulação viral, com 16 casos confirmados, além do registro de epizootias. Outros estados com casos confirmados foram Goiás, Pará e Tocantins.

Figura 1. Distribuição geográfica dos casos suspeitos de febre amarela, por município do LPI e classificação. Brasil, 1º de dezembro de 2016 – 25 de maio de 2017 (data do início dos sintomas)

Figura 1. Distribuição geográfica dos casos suspeitos de febre amarela, por município do LPI e classificação. Brasil, 1º de dezembro de 2016 – 25 de maio de 2017 (data do início dos sintomas)
Fonte: Ministério da Saúde. COES – Febre Amarela. Centro de operações de emergências em saúde pública sobre febre amarela. Informe N. 42/17, 2017

As características dos casos dessa emergência têm sido semelhantes àquelas observadas nas últimas epidemias de febre amarela silvestre: predomínio dos casos em homens (83%) em idade economicamente ativa, que se expõem com maior frequência às áreas rurais e situações de risco, decorrentes de atividades laborais. Um total de 267 casos evoluiu para óbito, representando uma letalidade de 34,3% (Ministério da Saúde, 2017).

Além da ocorrência dos casos humanos, foram confirmadas epizootias nesses mesmos estados da região Sudeste, além de outros estados (em total foram confirmados 642 eventos) e, também de forma inusitada, em áreas do estado da Bahia, onde não se registrava circulação do vírus há décadas (figura 2). Por exemplo, ocorreram 41 epizootias em todo o estado, sendo 9 em Salvador, sem nenhum caso humano.

Figura 2. Distribuição geográfica das epizootias em primatas não humanos suspeitas de febre amarela, por município, do local provável de infecção (LPI) e classificação. Brasil, 1º de dezembro de 2016 – 25 de maio de 2017.

Fonte: Ministério da Saúde. COES – Febre Amarela. Centro de operações de emergências em saúde pública sobre febre amarela. Informe N. 42/17, 2017.

Alguns fatores podem estar relacionados à ocorrência dos frequentes ciclos de transmissão da febre amarela silvestre (Costa et al, 2011; Vasconcelos et al, 2001; Vasconcelos, 2010), embora não permitam explicar, em sua totalidade, a velocidade e a direção de sua disseminação, assim como a frequência do caráter cíclico. Os fatores climáticos (aumento da temperatura, umidade e duração da estação chuvosa) e a degradação do meio ambiente (desmatamento, queimadas), favorecem ou mantêm as condições adequadas para a proliferação de vetores silvestres (gêneros Haemogogus ou Sabethes) em novas áreas de transmissão, aumentando a probabilidade de ocorrência de epizootias e, consequentemente, epidemias. Por exemplo, a constatação de que mais de 90% dos casos do ciclo silvestre de febre amarela ocorrem no período de novembro a maio, atribuída aos fatores climáticos (Costa et al, 2011). Por outro lado, a periodicidade (ciclos de 5 a 7 anos) da ocorrência no aumento da circulação viral, gerando epizootias e epidemias, depende também da renovação de populações de primatas não humanos, que diminuem após os períodos de maior circulação viral.

Outro fator importante que pode estar relacionado a essa disseminação é o surgimento de nova linhagem genética, como evidenciado na emergência ocorrida nos estados do Rio Grande do Sul e São Paulo, momento em que se identificou a linhagem 1E, em substituição à linhagem até então predominante (1D) (Vasconcelos, 2010). Na presente epidemia, por meio de sequenciamento genético completo de vírus de febre amarela obtido de amostra de primatas não humano procedentes do Espírito Santo, embora tenha se detectado a mesma linhagem precedente (1E), foram identificadas mutações que poderiam estar relacionadas à capacidade de infecção viral em hospedeiros e de disseminação das epizootias e da epidemia (Bonaldo et al, 2017).

Por fim, elemento fundamental para explicar ou condicionar a ocorrência de epidemias se constitui na presença de população humana susceptível nos locais de circulação viral (Costa et al, 2011; Vasconcelos et al, 2001; Vasconcelos, 2010), seja decorrente de ausência de circulação viral prévia, seja, em especial, decorrente da ausência de vacinação anterior nesses locais.

Entretanto, há uma série de variáveis e questões ainda não explicadas nesse processo que, como referido acima, não permitem esclarecer a velocidade e direção da disseminação da circulação viral. Por exemplo, por que as últimas emergências têm seguido a trajetória sul-leste, além das longas distâncias percorridas nesse trajeto, sem detecção de casos ou epizootias nos espaços intermediários? Em algumas situações existem barreiras geográficas (ausência de vegetação de mata ou cerrado, ou de cursos de rios com matas ciliares, por exemplo), que dificultariam a continuidade da circulação viral em primatas não humanos ou vetores entre áreas distantes. As hipóteses de que o transporte ilegal de primatas ou mesmo de trânsito de pessoas infectadas poderiam exercer um papel importante nessa disseminação ainda requerem melhores evidências.

Assim, embora as estratégias de vigilância e controle sejam conhecidas, em algumas situações são difíceis de executar (por exemplo, vacinação de toda a população nos períodos inter-epidêmicos, em áreas até então consideradas indenes), sendo necessário entender todos os fatores envolvidos nessa dinâmica de transmissão para que as estratégias sejam mais efetivas.

Eduardo Hage Carmo é graduado em medicina pela UFBA (1985). Fez residência em medicina social (1987), mestrado em saúde coletiva (1994) e doutorado em saúde pública pela UFBA (1999). É especialista de vigilância em saúde no Instituto Sul Americano de Governo em Saúde da União das Nações Sul Americanas (ISAGS/Unasul).

Referências

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Costa, Z. G. A. “Estudo das características epidemiológicas da febre amarela no Brasil, nas áreas fora da Amazônia Legal, no período de 1999 a 2003”. Dissertação de mestrado. Rio de Janeiro, ENSP/Fiocruz. 164p. 2005.

Costa, Z. G. A.; Elkoury, A. N. M.; Romano, A. P. M.; Flannery, B. “Evolução histórica da vigilância epidemiológica e do controle da febre amarela no Brasil”. Rev Pan-Amaz Saúde. 2(1):11-26. 2011.

Governo do Estado de São Paulo, Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo. Coordenadoria de Controle de Doenças. Centro de Vigilância Epidemiológica Prof. Alexandre Vranjac. Divisão de Zoonoses e Central/CIEVS, 2017. Boletim epidemiológico febre amarela – 2017. Disponível em http://www.saude.sp.gov.br/resources/cve-centro-de-vigilancia-epidemiologica/areas-de-vigilancia/doencas-de-transmissao-por-vetores-e-zoonoses/doc/famarela/fa17_1boletim_epidemiologico.pdf. Acesso em 22 de maio de 2017.

Governo do Estado de São Paulo, Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo. Coordenadoria de controle de doenças. Centro de Vigilância Epidemiológica Prof. Alexandre Vranjac. Divisão de Zoonoses e Central/CIEVS, 2017. Boletim epidemiológico febre amarela – 2017 22/05/2017. Disponível em http://www.saude.sp.gov.br/resources/cve-centro-de-vigilancia-epidemiologica/areas-de-vigilancia/doencas-de-transmissao-por-vetores-e-zoonoses/doc/famarela/fa17_2205boletim_epidemiologico.pdf. Acesso em 31 de maio de 2017.

Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Febre amarela silvestre, Brasil. Boletim de atualização. Dezembro/2009. Emergências em saúde pública de importância nacional (Espin) de febre amarela silvestre em São Paulo e no Rio Grande do Sul e a situação epidemiológica atual no Brasil (2008/2009). Disponível em http://www.saude.campinas.sp.gov.br/doencas/febre_amarela/boletim_febre_amarela_09_12_09.pdf. Acesso em 22 de maio de 2017.

Ministério da Saúde. COES – Febre amarela. Centro de operações de emergências em saúde pública sobre febre amarela. Informe N. 42/17, 2017. Disponível em: http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2017/maio/26/COES-FEBRE-AMARELA-INFORME-42.pdf. Acesso em 31 de maio de 2017.

Pan American Health Organization. Yellow fever outbreak in Paraguay. 2008. Disponível em: http://www.paho.org/bulletins/index.php?option=com_content&view=article&id=161%3Aoutbreak-of-yellow-fever-in-paraguay&catid=732%3Avol-27-no.-1-july-2008&lang=en. Acesso em 22 de maio de 2017.

Vasconcelos, P. F. “Yellow fever in Brazil: thoughts and hypotheses on the emergence in previously free areas”. Rev Saúde Pública. Dec; 44(6): 1144-9. 2010

Vasconcelos, P. F.; Costa, Z. G.; Travassos da Rosa, E. S.; Luna, E.; Rodrigues, S.G.; Barros, V. L. et al. “Epidemic of jungle yellow fever in Brazil, 2000: implications of climatic alterations in disease spread”. J Med Virol. Nov; 65(3):598-604. 2001.