Pedro Luiz Barros Silva

A ausência de mecanismos eficazes de regulação e ordenamento da oferta buscando viabilizar o acesso e a melhor utilização dos serviços do SUS por parte dos usuários, no nível macro e micro organizacional, contribui de forma decisiva para a persistência de problemas relacionados à baixa eficácia do sistema de saúde brasileiro. Para tanto e com base em alguns dos principais trabalhos e pesquisas existentes, a nível internacional e nacional, será feita uma síntese das reformas introduzidas no setor saúde no que se refere à cobertura, financiamento, resolutividade e eqüidade na utilização dos serviços, AVALIANDO-AS na perspectiva do acesso do usuário ao sistema.

Buscar-se-á examinar quais as potencialidades da atual estratégia de implementação do SUS para contribuir no aperfeiçoamento do sistema de saúde dos brasileiros viabilizando os princípios básicos de universalidade, igualdade e integralidade. Procurar-se-á, levando em conta as avaliações das experiências internacionais, indicar uma agenda de pontos críticos que deveriam ser considerados no aperfeiçoamento do SUS, em direção da maior eficiência, eficácia e eqüidade na utilização dos serviços disponibilizados à população através das ações estatais no setor.

1. A experiência internacional de reforma do setor saúde: lições a considerar no caso brasileiro
A reforma do setor saúde esteve muito em moda, no plano internacional², na década dos 90. A partir de distintos pontos de partida, consolidou-se um conjunto de pressões sobre os governos nacionais no sentido de alterar o perfil das políticas públicas setoriais. Entre essas pressões, é possível destacar:
· Aumento do nível real de gasto setorial, com forte aumento do gasto público, exigindo formas mais eficazes de controle governamental;
· Convicção entre os gestores públicos e privados de que o tipo de gasto realizado não otimizava o uso dos recursos existentes e disponíveis para o setor;
· Possibilidade de expansão do volume de gasto setorial real era muito limitada face tanto às pressões e dificuldades decorrentes dos distintos ajustes nas economias nacionais, quanto ao volume já expressivo do gasto setorial enquanto participação do PIB;
· Aumento expressivo da complexidade das condições de oferta e demanda dos serviços;
· Problemas, mais ou menos agudos, no que se refere às condições de eqüidade no acesso aos serviços por parte dos usuários, especialmente os de menor renda, dependendo da situação nacional em exame;
· Problemas generalizados no que se refere às condições de escolha dos pacientes determinada pela característica comum dos provedores de serviço em se mostrarem pouco sensíveis aos direitos dos pacientes enquanto usuários e consumidores de serviços.

Na base desses fatos comuns aos países ocidentais, tanto na Europa Ocidental quanto nas Américas, evidenciam-se três questões de ordem estrutural, presentes com distinta intensidade em cada situação nacional.

A primeira delas envolve as mudanças demográficas, especialmente aquelas decorrentes do envelhecimento da população e do declínio imediato ou futuro da população economicamente ativa, o que determinaria um aumento da demanda por serviços de maior complexidade e custo e tenderia a tornar cada vez mais problemática a capacidade de resposta dos serviços (Eurostat, 2000). Note-se que mesmo em países onde essa transição não impõe um perfil "envelhecido" da população de forma imediata, o simples fato de passar a existir uma população que tende a ser predominantemente adulta pode e vem atuando na mesma direção. Isso ocorre porque também os cuidados médicos tendem a ser mais onerosos quando um grupo populacional adulto está submetido a condições de trabalho e obtenção de rendimentos cada vez mais depauperadoras de suas condições físicas e mentais: transformações das condições de trabalho que tendem a tornar-se qualitativamente piores dada a maior flexibilidade e instabilidade dos postos oferecidos; aumento de desemprego aberto etc.. Esse é, sem dúvida, o caso de vários países latinoamericanos, com destaque para o Brasil.

A segunda decorre das dificuldades de equacionamento do financiamento e gasto públicos nos quadros de ajustes financeiros macroeconômicos que vêm determinando o corte e a redução da capacidade de intervenção estatal, sem que se tenha delineado com clareza novas e consolidadas formas, comprovadamente eficazes e efetivas, de parceria entre o setor público e o privado e entre os níveis nacionais e subnacionais de governo (no caso de unidades federativas) e entre o nível central, regional e local de governo (no caso de estados unitários). Essa questão torna-se mais grave nas situações nacionais localizadas na periferia do sistema financeiro e econômico-produtivo, submetidas a um passado inflacionário desastroso e que, a despeito de terem obtido condições de estabilidade da moeda, o fizeram através de estratégias macroeconômicas antagônicas à viabilização de etapas posteriores de desenvolvimento econômico sustentado, dificultando as condições de ajuste do setor público e com custos sociais elevados.

A terceira questão decorre das significativas alterações nas tecnologias disponíveis na área de cuidados médicos (processos, equipamentos e fármacos), alterando o perfil de provisão dos serviços (oferta) com impactos fortes no sentido de criação de novas demandas e novas necessidades de financiamento. Nesse sentido, as expectativas dos usuários crescem, convergindo para a exigência de novos padrões de atendimento. De forma diferenciada para cada situação nacional, essas novas exigências parecem refletir um mix envolvendo simultaneamente a oferta de novos serviços, possibilidades de ampliação de acesso a serviços até então disponíveis para segmentos diferenciados economicamente e maiores níveis de informação e educação de parcelas da população usuária e que passam a exigir tratamentos mais complexos e sofisticados.

Todo esse contexto, aqui delineado de forma bastante genérica, aponta para uma tendência convergente de orientação nas modificações das políticas públicas e privadas para o setor. De um lado, países que centravam, de forma quase exclusiva, a organização de serviços nas regras de mercado passam a utilizar instrumentos de planejamento e de regulação, mais visíveis até então, nas práticas administrativas do setor público. De outro lado, países com forte tradição de organização estatal dos serviços - ênfase em mecanismos de planejamento, avaliação e controle centralizados - passam a utilizar cada vez mais os instrumentos administrativos e gerenciais que permitem a introdução de formas administradas de competição no interior do sistema de atenção à saúde e mecanismos de regulação que diminuem as formas diretas de intervenção do setor público na operação dos serviços.

Com base na literatura disponível para um conjunto significativo de países europeus e americanos, é possível identificar duas importantes lições para o caso brasileiro:
· Em primeiro lugar, não existe ainda uma tendência consolidada de financiamento e gestão dos sistemas de saúde que permita demonstrar a superioridade de modelos centrados exclusivamente nas regras de mercado ou ao contrário na intervenção estatal plena. Esse ponto, aparentemente óbvio, deixa de ser ao final dos anos 90 uma questão ideológica: a evidência empírica mostra que ainda se busca intensamente novos instrumentos de política que superem a dicotomia Estado x Mercado e consigam integrar as capacidades públicas (estatais e não estatais) e privadas de forma sinérgica, o que ainda não foi obtido com pleno sucesso por nenhuma experiência nacional.
· Em segundo lugar, que o "coração das reformas" está ligado, no plano geral, à modificações, tanto no nível macro quanto no nível micro, das forma de financiamento dos sistemas e das suas formas de organização, gestão e regulação, o que inclui modificações importantes em certos pressupostos do modelo assistencial adotado. A maior probabilidade de sucesso na empreitada está ligado tanto à escolha das modificações em cada campo - financiamento e gestão - quanto nas possibilidades de combinar sinergicamente seus resultados criando bases políticas, institucionais e societais de sustentabilidade das transformações introduzidas.

1.1. Características comuns dos processos de reforma nos países europeus e norteamericanos
A partir da segunda metade dos anos 80, combinaram-se e foram estimuladas políticas diferenciadas de intervenção procurando alterar condições de operação dos sistemas nacionais, no plano macro e micro organizacionais.

No que diz respeito ao macro funcionamento dos sistemas de saúde, foram adotadas predominantemente fórmulas para obter a contenção de custos e para definir uma política de transferências do nível central de governo para instâncias descentralizadas ou sub-nacionais, conforme cada caso, que favorecesse tal processo. Esse tipo de decisão decorre do exame do funcionamento e desempenho das três formas básicas para a qual convergem os distintos mecanismos de financiamento dos sistemas de atenção à saúde: financiamento público baseado em impostos; financiamento público baseado em contribuições compulsórias da previdência social; finalmente o financiamento privado baseado em seguros específicos para a atenção à saúde (Maxwell, 1988). Nesse sentido, a experiência internacional tem demonstrado maiores deficiências no desempenho dos sistemas de financiamento de bases voluntárias controlado por regras tipicamente de mercado (incerteza e risco desse tipo de seguro; existência de "risco moral" afetando tanto o comportamento de usuários e provedores de serviço - sobreutilização associada ao uso inapropriado de equipamentos e terapias; incentivos à seleção adversa de pacientes; maiores dificuldades para obter coberturas universalizadas e acesso equânime; altos custos administrativos). De outro lado, sistemas financiados por impostos ou por contribuições compulsórias, embora relativamente exitosos no processo de contenção de custos - através da utilização de orçamentos globais com base prospectiva para hospitais; controles centrais para a construção e aquisição de instalações e equipamentos respectivamente; limitações nas remunerações das equipes médicas e sua padronização; tabelas padronizadas de remuneração de procedimentos; restrições no processo de formação de profissionais etc. - enfrentaram problemas no campo da qualidade dos serviços, na produtividade obtida e na excessiva burocratização e centralização de procedimentos e controles acarretando custos administrativos também bastante elevados.

Esse processo de "aprendizado institucional" dos diferentes sistemas determinou uma alteração estrutural de modelos privatizados e públicos (esses últimos também conhecidos como modelos integrados de financiamento e provisão de serviços) para modelos contratuais integrados, a partir de bases de mercado - caso americano - ou bases públicas, como no caso europeu de forma geral.

Com isso, alteram-se de forma ainda mais significativa as condições micro organizacionais de funcionamento dos sistemas de atenção onde se procurou combinar:
· Iniciativas para aumento da eficiência e melhora da resolutividade da rede de serviços, através da separação de provedores e financiadores como mecanismo de introdução de competição administrada (ou quase mercados) no interior desse novo modelo contratual;
· Reforço e melhoria das condições internas de gestão das unidades prestadoras de serviço em todos os níveis de atendimento buscando-se minimizar variações de desempenho e introduzir uma nova cultura organizacional onde se ampliasse o poder de escolha dos pacientes; se melhorasse as condições de acesso; se reduzisse os tempos de espera nas listas de cuidados eletivos; se aumentasse a qualidade da prestação de serviços.

As modificações de nível e macro e micro quando combinadas envolveram:

a. intenso investimento e melhoria dos sistemas de informação voltados à decisão gerencial, possibilitando um fluxo ágil e efetivo de dados acerca das principais transações realizadas pelo sistema e por suas unidades;
b. programas de capacitação em gestão para médicos, enfermeiros e outros profissionais da equipe de saúde;
c. aumento dos graus de responsabilização e autonomia decisória dos gestores do sistema nos níveis regionais e periféricos, nas unidades prestadoras de todos os tipos e no interior dessas mesmas unidades;
d. terceirização de todas as atividades onde, comprovadamente, o setor privado possuía maior competência;
e. contratação de gestores profissionais para atividades de gerenciamento dos sistemas ou de suas unidades hospitalares, ambulatoriais ou de atenção primária;
f. adoção de "pacotes" de incentivos, incluindo incentivos salariais, visando a obtenção de resultados mais eficazes e efetivos, seja no plano macro seja no plano micro organizacional;
g. utilização de mecanismos e incentivos orçamentários e financeiros como meio de aumentar o desempenho dos sistemas e adequar a oferta dos serviços às necessidades da população-alvo.

2. Dilemas e perpectivas do SUS
No Brasil, a despeito da complexidade dos problemas de ordenamento e acesso - tal como demonstrado em vários trabalhos indicados na bibliografia e neste próprio artigo, em sua versão integral - é possível identificar elementos propulsores à implementação de alterações na estratégia de intervenção governamental nas três esferas de governo, para superar os obstáculos para o efetivo controle da oferta de serviços visando melhorar o acesso dos usuários, especialmente os de mais baixa renda. Entre outros cabe lembrar:

· o perfil do processo de descentralização, em curso, é favorável em grande parte de seus aspectos;
· existem recursos para investimento, que se utilizados como vetores de reorientação da oferta via REFORSUS, auxiliaram na obtenção de maior eficácia da rede de serviços;
· formas de organização da Administração Pública brasileira, principalmente pós Plano Diretor da Reforma Administrativa e no âmbito de um novo governo com perfil desenvolvimentista, podem garantir a flexibilidade e autonomia necessárias para o funcionamento das redes prestadoras de serviço, permitindo maior controle da oferta;
· o formato dos mecanismos de financiamento setorial pode tornar-se pró-ativo, por exemplo através da adoção de vinculações institucionais associadas ao estabelecimento de pisos básicos em todos os níveis de atendimento, auxiliando uma sistemática de contratualização que efetivamente seja aderente às necessidades e prioridades diferenciadas de atendimento hierarquizadas via ações de planejamento, avaliação e controle;
· reestruturação, em curso, da Atenção Primária abre boas possibilidades para o estabelecimento de uma porta de entrada mais resolutiva e eficaz;
· já existem várias inovações organizacionais e gerenciais em andamento e coerentes com uma mecânica de contratualização que vise aumentar os níveis de acesso, cobertura e ordenamento das ações e serviços, além de alternativas de planejamento da oferta baseados em novos e mais efetivos critérios de microregionalização.

Pedro Luiz Barros Silva é professor do Instituto de Economia (IE) e Coordenador do Núcleo de Estudos de Políticas Públicas (NEPP) da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). São Paulo, Brasil.

Notas
1. Artigo cuja íntegra será publicado no próximo número da revista São Paulo em Perspectiva da Fundação SEADE de São Paulo, dedicada ao tema da Saúde do Trabalhador. [voltar]
2.Para uma competente e sintética revisão das lições internacionais acerca dos experimentos nacionais de reforma setorial, em curso desde meados dos anos 80 Vide Ham (19.97). Esta introdução baseia-se numa livre interpretação de várias idéias contidas nesse livro. [voltar]

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